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希望検査人数
※一度にお申し込みいただけるのは、2名までとなっております。 3名以上の検査をご希望の場合は、再度お申し込みください。
希望検査日程
※希望検査時期は原則、受付日の当該月、又は翌月でお願い申し上げます。
なお、検査機器の状況により希望に添えない場合もあります。
当センターの情報をどこでお知りになりましたか？
次の項目よりご選択ください
「2.紹介」「3.雑誌・新聞等」「7.その他」を選ばれた方はご回答お願いします
お申し込みの際の同意事項
検査を受ける際のご注意
- スクリーニング検査の結果、医療機関への受診が必要であればすみやかに受診します。
- 貸出器具（パルスオキシメータ）は精密医療機器のため、取り扱いに注意します。不手際による破損、紛失については相当額の賠償を行います。
- 貸出機器の返却を連絡なく遅延する場合は所定の延滞金を支払います。
検査機器の貸与期間は、検査機器受取り日から１週間とします。
期間延長の場合は延滞金を求めることがあります。 - 健康管理に努め、SAS スクリーニング検査後の医療機関の受診状況等を運輸・交通SAS 対策支援センターより求められた時には報告します。
- スクリーニング検査申し込み後、１ヶ月以上にわたり検査日程の確定が出来ない場合には、検査の実施をキャンセルすることに同意します。（引き続き、検査を希望する場合は、改めて検査申し込みをいたします）
個人情報取扱い同意書
当法人はお客様の個人情報をお預かりすることになりますが、そのお預かりした個人情報の取扱について、下記のように定め、保護に努めております。
【利用目的】
- SASスクリーニング検査を実施するため。
- SASスクリーニング検査結果をもとにデータ分析を行うため。
- SASスクリーニング検査の案内等を受診者に届けるため。
- SASスクリーニング検査に関するキャンペーン、新商品の紹介等のご案内を受診者に届けるため。
- 受診者からの各種問い合わせや資料請求等に対応するため。
- 受診者からいただいたご意見や要望等を当センターの業務改善に反映するため。
- 受診者への報告や必要な処理を行うため。
【第三者への提供】
当法人は法律で定められている場合を除いて、お客様の個人情報を当該本人の同意を得ず第三者に提供することはありません。
【個人情報の取扱い業務の委託】
当法人は事業運営上、お客様により良いサービスを提供するために業務の一部を外部に委託しており、業務委託先に対してお客様の個人情報を預けることがあります。この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等において個人情報の適正管理・機密保持などによりお客様の個人情報の漏洩防止に必要な事項を取決め、適切な管理を実施させます。
【個人情報提出の任意性】
お客様が当法人に対して個人情報を提出することは任意です。ただし、個人情報を提出されない場合には、当法人からの返信やサービスを実施ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
【個人情報の開示請求について】
お客様には、貴殿の個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を要求する権利があります。詳細につきましては下記の窓口までご連絡いただくか「個人情報の取り扱いについて」をご確認ください。
お問合せ先：個人情報問合せ窓口
TEL 03-3359-9010
責任者：個人情報保護管理者 別所恭一
※取得した個人情報（個人データ）は、当センター個人情報保護方針および個人情報取り扱い同意書記載の目的以外に使用いたしません。
法人申し込み
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希望検査人数
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希望検査日程
※希望検査時期は原則、受付日の当該月、又は翌月でお願い申し上げます。
なお、検査機器の状況により希望に添えない場合もあります。
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「2.紹介」「3.雑誌・新聞等」「7.その他」を選ばれた方はご回答お願いします
お申し込みの際の同意事項
検査を受ける際のご注意
- スクリーニング検査の結果、医療機関への受診が必要であればすみやかに受診します。
- 貸出器具（パルスオキシメータ）は精密医療機器のため、取り扱いに注意します。不手際による破損、紛失については相当額の賠償を行います。
- 貸出機器の返却を連絡なく遅延する場合は所定の延滞金を支払います。
検査機器の貸与期間は、検査機器受取り日から１週間とします。
期間延長の場合は延滞金を求めることがあります。 - 健康管理に努め、SAS スクリーニング検査後の医療機関の受診状況等を運輸・交通SAS 対策支援センターより求められた時には報告します。
- スクリーニング検査申し込み後、１ヶ月以上にわたり検査日程の確定が出来ない場合には、検査の実施をキャンセルすることに同意します。（引き続き、検査を希望する場合は、改めて検査申し込みをいたします）
個人情報取扱い同意書
当法人はお客様の個人情報をお預かりすることになりますが、そのお預かりした個人情報の取扱について、下記のように定め、保護に努めております。
【利用目的】
- SASスクリーニング検査を実施するため。
- SASスクリーニング検査結果をもとにデータ分析を行うため。
- SASスクリーニング検査の案内等を受診者に届けるため。
- SASスクリーニング検査に関するキャンペーン、新商品の紹介等のご案内を受診者に届けるため。
- 受診者からの各種問い合わせや資料請求等に対応するため。
- 受診者からいただいたご意見や要望等を当センターの業務改善に反映するため。
- 受診者への報告や必要な処理を行うため。
【第三者への提供】
当法人は法律で定められている場合を除いて、お客様の個人情報を当該本人の同意を得ず第三者に提供することはありません。
【個人情報の取扱い業務の委託】
当法人は事業運営上、お客様により良いサービスを提供するために業務の一部を外部に委託しており、業務委託先に対してお客様の個人情報を預けることがあります。この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等において個人情報の適正管理・機密保持などによりお客様の個人情報の漏洩防止に必要な事項を取決め、適切な管理を実施させます。
【個人情報提出の任意性】
お客様が当法人に対して個人情報を提出することは任意です。ただし、個人情報を提出されない場合には、当法人からの返信やサービスを実施ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
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お客様には、貴殿の個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を要求する権利があります。詳細につきましては下記の窓口までご連絡いただくか「個人情報の取り扱いについて」をご確認ください。
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TEL 03-3359-9010
責任者：個人情報保護管理者 別所恭一
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ご入力内容の確認
ご入力内容をご確認ください。よろしければ「送信」ボタンを押してください。
申し込み完了後、SAS対策支援センターより受付についてご連絡いたします。
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sample@idds.jp
メールアドレス（確認用）
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電話番号
001 - 0001 - 0001
FAX番号
000 - 0000 - 0000
JAF会員番号
098765432
郵便番号
〒100 - 0004
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東京都 千代田区大手町テスト住所
日中の連絡先
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001 - 0001 - 0001
ご職業
テスト会社員
スクリーニング検査の希望
希望検査人数
2 名
希望検査日程
2020年09月
当センターの情報を知った場所
選択項目
7.その他
「2.紹介」「3.雑誌・新聞等」「7.その他」を選ばれた方はご回答お願いします
同意事項について
同意のチェック
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入力確認画面（法人）
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ご入力内容をご確認ください。よろしければ「送信」ボタンを押してください。
申し込み完了後、SAS対策支援センターより受付についてご連絡いたします。
申し込み事業者
事業者名
テキスト
代表者氏名
テキスト
郵便番号
〒100 - 0004
住所
東京都 千代田区大手町テスト住所
電話番号
001 - 0001 - 0001
FAX番号
000 - 0000 - 0000
申込み責任者
申し込み責任者氏名
テキスト
申し込み責任者氏名（全角カナ）
テキスト
所属部署
テキスト
役職
テキスト
連絡先電話番号
001 - 0001 - 0001
連絡先E-mail
sample@idds.jp
連絡先E-mail（確認用）
sample@idds.jp
スクリーニング検査の希望
希望検査人数
2 名
希望検査日程
2020年09月
当センターの情報を知った場所
選択項目
7.その他
テキストテキストテキスト
同意事項について
同意のチェック
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お申し込み完了画面
スクリーニング検査申し込み受付完了
スクリーニング検査の申し込みを受け付けました
後日、一般財団法人・交通SAS対策支援センターより受け付け完了の連絡をいたします。
連絡のない場合は下記までお問い合わせください。
一般財団法人
運輸・交通SAS対策支援センター
- 住所
-
〒160-0004
東京都新宿区四谷3丁目2−5 全日本トラック総合会館2階 - FAX
-
03-3356-5454（24時間）
法人ファイル送信
送信フォーム（法人事業者名 様）
※1ファイルのみアップロードできます。再度アップロードした場合以前のファイルは削除されます。
現在送信頂いているファイル
examinees_list20190130.xlsx（アップロード日時：2020.01.30 17:22:43）
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個人申し込み（コーディングし直し）
検査機器お届け・お引き取り日時のご確認
受付日：2020年06月08日（月）
【個人】個人申し込み20200608 様
このたびは、SAS スクリーニング検査をお申し込みいただきまして誠にありがとうございます。
個人申し込み20200608様に検査機器をお届けする日、お引き取りする日をご確認いただき、それぞれの日のご希望する時間帯をご指定ください。
- ※「検査について」の項目を選んでください。
- ※「お届け日・お引き取り日」をチェックしてください。
- ※「お届け日時間帯」を選んでください。
- ※「お引き取り日時間帯」を選んでください。
今回のSAS スクリーニング検査について
検査について
日程の変更を希望される方、又はお届け先の変更等のある方は、03-3359-9010（代表）までご連絡ください。
検査機器のお届け日・お引き取り日
お届け日・お引き取り日
お届け日・お引き取り日時間帯のご希望について]（希望の時間帯を選んでください）
お届け日・時間帯
お引き取り日・時間帯
※天候・地域等の諸事情により、ご希望の時間帯に添えない場合も ございますので、あらかじめご了承の程宜しくお願い申し上げます。
個人お申し込み画面完了（コーディングし直し）
検査機器お届け・お引き取り日時のご確認
受付日：2020年06月08日（月）
【個人】個人申し込み20200608 様
連絡承りました！
手続きが完了しましたら、正式通知をお届けします。
もう少々お待ちください！